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计算机审计如何处理医院药品、材料加价率问题

随着计算机应用的普及,医疗机构普遍采用计算机来处理收费业务,相关经济活动全部以电子数据形式存储和反映,这为开展计算机审计提供了条件。近日,审计人员对多家医院进行了审计,特别是在审计医院乱收费方面进行了有益的尝试,取得了不错的效果,有一点体会,希望对以后开展针对医院的计算机审计有所帮助。
医院收入主要来源于药品、卫生材料差价收入和医疗项目收入两部分,物价部门在这几方面都做了最高限价或最高加价率的相关规定,但医院在实际执行过程中,存在自主加价、自立名目等方式坑害消费者现象,这些都是医院财务数据中无法体现的,因此在实际审计过程中,审计人员直接利用被审计单位的业务数据库中数据,算出药品、材料以及医疗项目的差价,查处了乱收费问题。
一、了解医院具体工作流程,特别关注药品、材料从经销商入库到病人使用的具体流向。
一般医院药品、材料采购部门从设备及材料供应商、药品供应商采购,分别进入器械库或药库等,然后各个库房根据药房(如门诊药房、病房药房、中药房等)的申领请求,将其分发入不同药房,供门诊病人使用或医嘱用药使用。
二、了解医院业务系统及后台数据库情况,获取业务系统数据及数据字典。
医院系统多采用SqlServer2008作为其后台数据库,其特点是运行稳定,且管理方便、直观。审计人员根据掌握的药品、材料流向确定数据库中的关键表,如药品及材料入库、出库情况表,病人费用明细表等,将其导出到审计人员计算机系统。
小窍门:有些医院不提供数据字典,由于表多难于把握,可以通过浏览相应表,查看其数据记录多少来确定关键表,如病人费用明细表少则几百万条记录以上,一般为数据库中最大的表。
三、建立审计模型
1、药品及一次性卫生材料超标准收费模型
按照内蒙古自治区物价部门有关规定,县级及以上医疗机构销售药品,要严格执行以实际购进价为基础,顺加不超过15%的加价率,中药饮片加价率可适当放宽,但原则上应控制在25%以内。一次性卫生材料价格少于50元的,加价率不得超过10%,超过50元的,加价率不得超过5%。首先将病人费用明细表中药品根据其进货药房分类中药、西药、材料,然后根据物价部门规定设置超标准收费条件:
l         西药:药品进货价<>0且药品零售价/药品进货价>1.15;
l         中药:药品进货价<>0且药品零售价/药品进货价>1.25;
l         材料:(材料进货价<>0且材料零售价/材料进货价>1.1且材料进货价<=50)或者(药品进货价<>0且药品零售价/药品进货价>1.05且材料进货价>50);
根据超标准条件,计算出每种药品的超加价情况:
l         西药超加价金额=(零售价-进货价*1.15)*数量;
l         中药超加价金额=(零售价-进货价*1.25)*数量;
l         材料(50元及以下)超加价金额=(零售价-进货价*1.1)*数量;
l         材料(50元以上)超加价金额=(零售价-进货价*1.05)*数量;
叠加所有药品及一次性材料超加价金额即得到医院超标准收费超收金额。
2、违规设立收费项目及收费项目超标准收费模型
根据《内蒙古自治区医疗机构收费项目及收费标准》的规定,本收费标准为全区最高收费标准,并且医疗收费项目不能随意添加、合并、拆分。根据规定设置如下审计条件:
① 实际收费项目 in(内蒙古自治区医疗机构规定的收费项目)
② 收费项目实际价格>内蒙古自治区医疗机构规定收费价格
则有:
条件①不成立则为擅自设立的收费项目,其收费金额为违规收费金额;
条件①成立同时条件②成立,则SUM(实际定价-规定定价)*使用次数=超收金额;
四、SQL实现
SELECT SUM((零售价 - 批发价 * 1.15) * 药品数量 / 单位系数) AS [西药超加价金额]
FROM 病人住院费用明细表
WHERE (零售价 /批发价 > 1.15) AND 批发价<>0 AND 费用序号 in
(SELECT 序号
         FROM 病人费用账单
         WHERE 药房代码 = '西药房代码' AND 费用日期>='20130101')
西药超加价情况实现SQL
 
SELECT SUM((零售价 - 批发价 * 1.25) * 药品数量 / 单位系数) AS [中药超加价金额]
FROM 病人住院费用明细表
WHERE (零售价 /批发价 > 1.25) AND 批发价<>0 AND 费用序号 in
(SELECT 序号
         FROM 病人费用账单
         WHERE 药房代码 = '中药房代码' AND 费用日期>='20130101')
中药超加价情况实现SQL
SELECT *,卫生材料超加价=
CASE 
WHEN (零售价 /批发价 > 1.1) AND 批发价<=50 THEN (零售价 - 批发价 * 1.1) * 药品数量
WHEN (零售价 /批发价 > 1.05) AND 批发价>50 THEN (零售价 - 批发价 * 1.05) * 药品数量
END 
FROM病人住院费用明细表
WHERE 批发价<>0 AND 费用序号 in
(SELECT 序号
         FROM 病人费用账单
         WHERE 药房代码 = '器械科代码' AND 费用日期>='20130101')
卫生材料超加价情况实现SQL
总之,利用计算机对医疗机构的收费价格进行检索、查询、统计、对比、取证,把审计人员的审计思路转换为电子数据特征,通过数据间的相互关系,确定审计重点,查找可疑线索,节约了审计成本、提高了审计工作效率和质量。

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